休止・解約の申請内容を入力してください。

恐れ入りますが、入力内容を確認してください。

こちらは申請内容の確認画面です。送信は完了していません。
申請内容に問題がなければ、画面下部の「送信する」ボタンを押して送信してください。
※「送信する」ボタンを押した時、送信完了まで時間がかかる場合がありますが、「休止・解約申請を送信しました」というメッセージが表示されるまでしばらくお待ちください。

お申込み時にご入力頂いたメールアドレス※必ず入力後のご確認をよろしくお願い致します必須※迷惑メール設定をされている方は弊社ドメイン「healthy-store.jp」からのメールを受信できるよう設定していただくか、迷惑メール設定の解除をお願いいたします※メールの設定のお問い合わせにはお答え致しかねますのであらかじめご了承ください
メールアドレス（再入力）※コピーせずにご入力ください必須
添付ファイル必須
×
解約理由（複数回答可）必須※今後の品質改善のため、ご協力をお願いいたします
解約理由について、より具体的にご記入ください

空パッケージ（空容器）を持っています必須

納品書を持っています必須

プライバシーポリシーに同意する必須